Regisztrációs és szállásigénylő lap

A nyálmirigy sebészet elméleti ls gyakorlati kérdései

Továbbképző tanfolyam

2018. április 19-21.

Helyszín: Budapest
Péterfy Sándor utcai kórház
Fül-, Orr-, Torok-, Gége-, Fej-,
Nyaksezbészeti osztály

Jelentkező neve:	Telefonszáma:
Munkahely/Kórház/Osztály	Fax száma:
Levelezési cím:
Számlázási cím és név:
E-mail:	Pecsétszáma:

Részvételi díj:	60 000 + 16 200 (27% áfa) = 76 200 Ft
(A részvételi díj magába foglalja az első két napi ebédet és kávészünetet.) A jelentkezés sorrendjében az első 40 fő részvételét a Péterfy S. u. Kórház Fül-, Orr-, Gégészeti osztályának Közhasznú Alapítványa 20 000 Ft-tal támogatja, amennyiben a jelentkező igényli (kérésre igénylőlapot küldünk).
A bemutató műtétet a műtőben is szeretném követni.
A bonctermi gyakorlaton közvetlenül részt kívánok venni.

Szállásrendelés:
Baross City Hotel 1077 Budapest, Baross tér 15.

	1 ágyas szoba	18 000 Ft/fő/éj + 18% áfa
	2 ágyas szoba	10 000 Ft/fő/éj + 18% áfa

Szállást kérek:
	április 18., szerda
	április 19., csütörtök
	április 20., péntek

A szobát megosztom:

Parkolás (önköltséggel történik)

Csütörtöki vacsorát kérek 4750 Ft + áfa/fő

A regisztrációs és szállásigénylő lap másolható.

Fizetés módja:

	Részvételemet a tudományos ülésen magam fedezem, a kongresszus költségeiről csekket kérek.
	A rendezvényt követően a befizetett összegről a regisztrációs lapon megjelölt számlázási címre számlát is kérek. Kérjük a csekken befizetőként mindig az szerepeljen, amilyen névre a számlát kéri. A résztvevő nevét a befizető jogcímeként jelezze. (Befizetést igazoló csekket, illetve annak másolatát a rendezvényre kérjük, feltétlenül hozza magával. A regisztráció csak így lehetséges!)
	Részvételemet a tudományos ülésen a(z) cég támogatja

Támogató cég neve, címe:
Ügyintéző neve:
Tel/mobil:
Fax:
e-mail:

Jelentkezési határidő:

2018. április 12.

Lemondási határidő kötbérmentesen:

2018. máricus 22.

Szervezési kérdésekben rendelkezésre áll:

Agnusmed Kft.
dr. Udvarhelyi Ágnes
1119 Budapest, Bornemissza u. 10. fszt. 3.
Tel.: 06 1 365 1669, Tel./fax: 06 1 365 1668
e-mail: udvarhelyi.agnes@agnusmed.hu
online regisztráció: www.agnusmed.hu