Regisztrációs és szállásigénylő lap

I. INTERDISZCIPLINÁRIS
KOMPLEMENTER MEDICINA
KONGRESSZUS

Budapest

2014. november 14-15.

Jelentkező neve:	Telefonszáma:
Munkahely/Kórház/Osztály	Fax száma:
Levelezési cím:
Számlázási név és cím:
E-mail:	Pecsétszáma:

Regisztrációs díj:	22 500 Ft + Áfa
Napijegy	15 000 Ft + Áfa
Ebéd (nov. 14. péntek)	2 500 Ft + Áfa
Vacsora (nov. 14. péntek)	4 500 Ft + Áfa
Ebéd (nov. 15. szombat)	2 500 Ft + Áfa

Szállásrendelés:
Hotel Gellért
(1111 Budapest, Szent Gellért tér 1.)

	1 ágyas elhelyezés/fő	15 000 Ft/fő/éj + áfa
	2 ágyas elhelyezés/fő	9 000 Ft/fő/éj + áfa

Szállást kérek:
	November 13. csütörtök
	November 14. péntek

2 ágyas elhelyezésnél kérjük a szobatárs megjelölését!

A szobát megosztom:

Fizetés módja:

	Részvételemet a tudományos ülésen magam fedezem, a kongresszus költségeiről csekket kérek. Kérjük, a csekken befizetőként mindig az szerepeljen, amilyen névre a számlát kéri.
	Részvételemet banki átutalással rendezem. Befizetést igazoló bizonylatot, illetve annak másolatát a rendezvényre kérjük, feltétlenül hozza magával. A regisztráció csak így lehetséges!
	Részvételemet a tudományos ülésen a(z) cég támogatja

Támogató cég neve, címe:
Ügyintéző neve:
Tel/mobil:
Fax:
e-mail:

Jelentkezési határidő:

2014. november 5.

Lemondási határidő kötbérmentesen:

2014. október 10.

Szervezési kérdésekben rendelkezésre áll:

Agnusmed Kft.
dr. Udvarhelyi Ágnes
1119 Budapest, Bornemissza u. 10. fszt. 3.
Tel.: 06 1 365 1669, Tel./fax: 06 1 365 1668
e-mail: udvarhelyi.agnes@agnusmed.hu
online regisztráció: www.agnusmed.hu