Regisztrációs és szállásigénylő lap

A rotátorköpeny szakadása – Tudományos Ülés
Kaposvár, 2014. április 10–12.

 

Jelentkező neve:  

Telefonszáma:

Munkahely
Kórház/ osztály

Fax száma:

Levelezési cím:    

Számlázási név és cím:   

E-mail:

Pecsétszáma/nyilvántart. száma:


NÉV:
SZÜL. NÉV:
SZÜL. IDŐ:
MŰK.-NYILVT.SZÁM:
ANYJA NEVE:
SZAKKÉPESÍTÉS:

 

Regisztrációs díj:

Orvosoknak 40 000 Ft + áfa
MGYFT tagoknak 20 000 Ft + áfa
MVKE tagoknak 15 000 Ft + áfa
Rezidenseknek, szakorvos jelölteknek 10 000 Ft + áfa
Jelentkezem a Workshop I.-re (gyógytornászoknak)  
Jelentkezem a Workshop II.-re  


Borvacsora (Hotel Dorottya ápr. 10. - csüt.) 8 500 Ft + áfa
Ebéd pénteken (ápr. 11.) 2 000 Ft + áfa
Fakultatív vacsora pénteken (ápr. 11.) 5 500 Ft + áfa
Ebéd szombaton (ápr. 12.) 2 000 Ft + áfa


Szállásrendelés:  
ápr. 10.
ápr. 11.
ápr. 12.
    csütörtök péntek szombat
Kapos Hotel        
1 ágyas elhelyezés 10 000 Ft/fő/éj+áfa
2 ágyas elhelyezés 7 500 Ft/fő/éj+áfa


2 ágyas elhelyezésnél kérjük szobatársa megnevezését!  
A szobát megosztom:

Fizetés módja:

Részvételemet a tudományos ülésen magam fedezem, a kongresszus költségeirol csekket kérek. Kérjük, a csekken bezetoként mindig az szerepeljen,
amilyen névre a számlát kéri.
Részvételemet banki átutalással rendezem.

Részvételemet a tudományos ülésen a cég támogatja

 

Támogató cég neve, címe:

Ügyintéző neve:

Tel/mobil:

Fax:

e-mail:

 

Jelentkezési határidő: 2014. március 20.
Kötbérmentes lemondási határidő: 2014. március 10.

 

A regisztrációs lapot az alábbi címre küldje:

Agnusmed Kft.
dr. Udvarhelyi Ágnes
1119 Budapest, Bornemissza u. 10. fszt. 3.
Tel.: 06 1 365 1669, Tel./fax: 06 1 365 1668
e-mail: udvarhelyi.agnes@agnusmed.hu
online regisztráció: www.agnusmed.hu